Cancer de l'estomac

L'estomac est un organe du tube digestif situé dans la cavité abdominale entre l'œsophage et l'intestin. Il reçoit les aliments avalés pour commencer la digestion, avant qu'ils soient digérés et absorbés dans l'intestin. Son rôle est de mélanger les aliments, ainsi que de produire des sécrétions acides (suc gastrique) pour la digestion. C'est une grande poche qui mesure environ 25 cm de long.

Le cancer de l'estomac est une maladie se développant à partir des cellules qui constituent le revêtement de la paroi gastrique.
On compte environ 6500 nouveaux cas de cancer de l'estomac en France, par an, et touche plus fréquemment les hommes que les femmes, agés de plus de 65 ans en général.
Plusieurs types de cancers existent, dont le traitement est différent :

• L'adénocarcinome de l'estomac: 90% des cas. Son traitement détaillé est expliqué ici,
• tumeur stromale : le traitement repose sur la chirurgie,
• tumeur endocrine : le traitement repose sur la chirurgie,
• lymphome : le traitement repose sur la chimiothérapie,
• les tumeurs de la jonction oesogastrique sont traitées en général comme des cancers de l'œsophage

Les facteurs de risques qui augmentent le risque de survenue d'un cancer gastrique sont :

• le tabac,
• l'infection chronique à Helicobacter pylori, bactérie siégeant dans l'estomac et pouvant donner des ulcères de l'estomac,
• une alimentation très salée et fumée,
• une gastrique chronique atrophique,
• des antécédents familiaux de cancer de l'estomac ou certains syndromes de prédisposition familiale,
• le surpoids et l'obésité.

Le plus souvent, le cancer de l'œsophage est suspecté devant certains signes cliniques :

• Douleurs abdominales,
• vomissements,
• amaigrissement,
• asthénie (fatigue importante),
• amaigrissement,
• anémie ou saignement digestif,
• difficultés à avaler.

Les examens à réaliser sont :

• Examen clinique par un médecin / chirurgien,
• une endoscopie oeso-gastro-duodénale : il s'agit d'un petit tube souple permettant de visualiser avec une caméra l'intérieur de l'estomac et de réaliser des prélèvements (biopsies) pour analyse microscopique.

Une fois le diagnostic de cancer confirmé, le médecin référent annonce le diagnostic, et la stratégie de traitement qu'il convient de mettre en place, qui peut être variable selon le stade de la maladie.

Dans tous les cas, le type de traitement proposé est validé lors d'une réunion entre médecins spécialistes (gastro-entérologues, chirurgiens, cancérologues, radiologues) appelée RCP, se basant sur des recommandations nationales. Il vous sera remis un programme personnalisé de soins par votre médecin référent. Une fois le projet de traitement établi, un PPS (Programme Personnalisé de Soins) vous sera remis.

Le bilan minimum avant tout traitement comportera :

• Un scanner de l'abdomen et du thorax,
• une prise de sang (bilan biologique),
• une endoscopie.

Dans certains cas d'autres examens pourront être demandés : PET-scan, echo-endoscopie, scintigraphie, échographie cardiaque, coelioscopie exploratrice, exploration respiratoire, etc.

Une fois le bilan complet, la stratégie de traitement est décidée en RCP. En cas de décision de chirurgie, le patient est alors adressé auprès du chirurgien pour réalisation d'une gastrectomie (ablation partielle ou totale de l'estomac).

Ils dépendent du bilan initial réalisé qui permet de classer le cancer en plusieurs stade :

• En cas de cancer superficiel précoce : un traitement endoscopique (sans chirurgie) peut être proposé. En cas d'impossibilité, une chirurgie sera réalisée.
• En cas de cancer localisé : la chirurgie est le traitement de référence. Elle peut être proposée d'emblée, ou bien être encadrée par une chimiothérapie.
• En cas de cancer avancé localement, une chimiothérapie est proposée, puis une chirurgie.
• En cas de cancer avec métastases, la chimiothérapie est le traitement de référence. En cas de difficultés à avaler, une prothèse oesophagienne ou une radiothérapie peuvent être mises en place.
• Dans certains cas très sélectionnés qui cancer avec métastase, une chirurgie peut être réalisée (métastases du foie ou du péritoine) avec une chimiothérapie intra-abdominale (CHIP).

Plusieurs types de gastrectomies (exérèse de l'estomac) existent. Dans tous les cas, il est réalisé un curage (exérèse) des ganglions lymphatiques autour de l'estomac. Dans certains cas, selon la localisation du cancer, d'autres organes peuvent être enlevés également (rate, pancréas, vésicule biliaire...).

L'intervention est toujours réalisée sous anesthésie générale. La chirurgie de l'estomac est réalisée soit par chirurgie ouverte, soit par coelioscopie (chirurgie mini-invasive à l'aide de caméra). L'avantage de cette technique mini-invasive est la diminution des douleurs, le retour plus rapide aux activités quotidiennes et est équivalente que la voie ouverte sur le traitement du cancer.

Une gastrectomie dure plusieurs heures.

Gastrectomie totale

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale, dure 2 à 3 h environ. L'opération consiste à retirer la totalité de l'estomac et des ganglions autour de l'estomac. Une fois l'exérèse réalisée, une suture entre l'oesophage et l'intestin et réalisée.

Gastrectomie inférieure subtotale

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale, dure 2h environ. L'intervention consiste à retirer une la moitié inférieure de l'estomac. On pourra conserver la partie supérieure de l'estomac. Elle est réalisée en cas de cancer de la partie basse de l'estomac. Une fois l'exérèse réalisée, une suture entre l'estomac et l'intestin et réalisée.

Gastrectomie partielle « WEDGE »

Il est également possible de réaliser d'autres types de gastrectomie, plus rarement, notamment en cas de GIST (tumeurs stromales). Il s'agit de gastrectomies partielles qui n'interrompent pas la continuité du tube digestif.

Consultation

Le patient est adressé au chirurgien par son médecin traitant ou son gastro-entérologue. Il est important d'amener en consultation l'ensemble des courriers et des examens réalisés, mêmes anciens.
Au terme de la consultation, le chirurgien explique au patient sa pathologie, et les différentes possibilités de traitement. L'ensemble de la stratégie de prise en charge est expliqué en détail : le principe, les risques et complications potentielles d'une intervention sont expliqués également.
Le chirurgien remet au patient les examens préopératoires éventuels à réaliser : prise de sang, consultation anesthésique, consultation cardiologique, échographie, scanner, IRM...

Avant l'intervention

Afin de préparer au mieux l'intervention et diminuer le risque de complication postopératoire, une préparation doit être réalisée :

• Evaluation nutritionnelle et prescription de compléments nutritionnels,
• kinésithérapie respiratoire,
• arrêt du tabac et de l'alcool,
• consultation avec une infirmière spécialisée en réhabilitation précoce (RRAC).

Hospitalisation

L'intervention est réalisée en hospitalisation conventionnelle. Durant les premiers jours postopératoires, le patient est dans un service de soins intensifs. Au total, la durée d'hospitalisation est d'une quinzaine de jours.

Il est impératif d'avoir apporté l'ensemble du dossier médical pour l'intervention, ainsi que la fiche de consentement à l'intervention signée.
Lors de l'admission à la clinique, le patient est installé, puis préparé pour le bloc opératoire où il sera accueilli par les équipes d'anesthésie et de chirurgie.

Intervention chirurgicale

L'intervention dure quelques heures. Plusieurs cathéters seront installés pendant l'intervention : péridurale thoracique, sonde vésicale, drain thoracique, drain abdominal, sonde gastrique. Ces cathéters seront retirés progressivement dans la période postopératoire.
Une fois retiré, l'estomac est envoyé en analyse histologique (analyse au microscope). La plaie opératoire est refermée à l'aide d'agrafes.

Période postopératoire

La chirurgie actuelle de l'estomac est réalisée de façon à favoriser une récupération rapide après chirurgie, grâce divers protocole de réhabilitation : Après quelques heures en salle de réveil, le patient est transféré dans sa chambre. Le lever et la marche sont reprises progressivement dès le lendemain de l'intervention. Sonde urinaire et perfusion sont enlevés rapidement. Un scanner de contrôle sera réalisé dans les premiers jours postopératoires avant réalimentation progressive. Lors des premiers jours postopératoires, le patient peut ressentir une gêne ou douleur au niveau de la zone opérée, ce qui est normal. L'ensemble de l'équipe médicale et paramédicale est à l'écoute pour la gestion optimale de la douleur postopératoire. Le patient sera suivi plusieurs fois par jour par le chirurgien, l'anesthésiste, une diététicienne, un kinésithérapeute et l'équipe d'infirmières et d'aides-soignantes.

Retour à domicile et consignes postopératoires

Le patient est autorisé à quitter le service d'hospitalisation après validation par le chirurgien.
En quittant le service, l'infirmière transmettra au patient :

• Les papiers administratifs de sortie,
• le compte-rendu d'hospitalisation et le compte-rendu opératoire,
• l'ordonnance de médicaments et soins infirmiers,
• un arrêt de travail, d'une durée de 3 à 4 semaines,
• un bon de transport si nécessaire,
• un rendez-vous de consultation postopératoire et les consignes à suivre.

Consultation postopératoire

La consultation postopératoire permet de s'assurer de l'absence d'anomalie suite à l'intervention et vérifier la bonne cicatrisation. L'analyse microscopique de l'estomac sera aussi communiquée au patient. Elle est réalisée environ 2 semaines après l'intervention. Au moindre problème postopératoire, il est nécessaire de consulter plus tôt le chirurgien (ou le service des urgences).

Une gastrectomie est une intervention majeure. Des complications peuvent survenir dans environ 25% des cas.
Les résections partielles « wedge » , réalisées dans le cas de GIST, présentent moins de complications que les chirurgie pour adénocarcinomes.

La cicatrice

En cas de coelioscopie, un fil résorbable passant sous la peau (non visible) est utilisé. En cas d'abord classique, la cicatrice mesure 10 à 15 cm environ. La plaie est habituellement fermée avec des agrafes.
La douche est autorisée dès le premier jour postopératoire, mais le bain est contre-indiqué jusqu'à la consultation avec le chirurgien, soit 2 semaines minimum. Une crème cicatrisante peut être prescrite par le chirurgien pour accélérer la cicatrisation en réalisant de petits massages doux à partir du 10ème jour postopératoire. Dans de très rares cas, une cicatrice hypertrophique dite « chéloïde » peut survenir et nécessitera une prise en charge.

Activités quotidiennes

Pendant la convalescence (jusqu'à 6 à 8 semaines), les activités quotidiennes sont autorisées (marcher, faire ses courses, conduire une voiture, rouler à vélo).

Alimentation et transit intestinal

Après l'opération, l'alimentation est reprise après vérification de l'absence de complication par scanner et radiographie de transit (TOGD). La reprise est progressive.
Ensuit, l'alimentation est habituellement lisse et fractionnée (4 à 6 repas / jour), du fait de l'absence ou de la diminution du volume de l'estomac.

Les risques sont de 30% environ, et dépendent de plusieurs facteurs: la maladie, et le patient (traitement par aspirine, anticoagulants, corticoïdes, obésité, tabac, alcool, dénutrition...).

Certains risques sont communs à tout acte chirurgical abdominal: hémorragie ou infection, plaie d'un organe, conversion de la coelioscopie en chirurgie classique ouverte.

Après l'intervention, des complications précoces peuvent survenir :

• Fistule : défaut de cicatrisation entre les deux parties suturées. Le risque est la survenue d'un abcès dont le traitement nécessite une nouvelle intervention, la pose d'une prothèse oesophagienne, ou d'un drain en radiologie,
• infection pulmonaire,
• hémorragie,
• phlébite, embolie pulmonaire ; formation d'un caillot sanguin dans les veines ou les poumons même malgré l'utilisation de précautions (bas de contention, injection d'héparine).

Parfois, des complications à distance, plusieurs semaines après la chirurgie, peuvent survenir :

• Difficultés alimentaires, dumping syndrome: il convient de fractionner les prises alimentaires et de consulter notre diététicienne,
• troubles du transit (diarrhées),
• ulcère sur la suture oesophagienne.

Une fois l'intervention réalisée, une analyse microscopique de l'estomac retiré est réalisée. Selon les résultats, une surveillance et un suivi sont proposés. Dans certains cas, un traitement complémentaire peut-être nécessaire (chimiothérapie).

L'ensemble de l 'équipe de centre de chirurgie viscérale Drôme-Ardèche est votre disposition pour tout information complémentaire.

Cancer de l'estomac : Les points cles