Hernie hiatale

La hernie hiatale est une mauvaise position de l’estomac est normalement situé dans l’abdomen. En cas de hernie hiatale, l’estomac remonte dans le thorax à travers l’orifice oesophagien du diaphragme. Cela survient quand les tissus de fixation de l’estomac, du diaphragme et de la partie inférieure de l’oesophage sont affaiblis. Il s’agit d’un problème très fréquent et bénin, très fréquemment asymptomatique.

Il existe plusieurs types de hernie hiatale : dans 90% des cas, il s’agit d’une hernie par glissement de la jonction de l’oesophage et de l’estomac. Dans 5 % des cas, il s’agit d’une hernie par roulement de la partie supérieure de l’estomac à travers le diaphragme. Dans 5 % des cas il s’agit de hernies mixtes dites paraoesophagiennes.
Dans certains cas une hernie hiatale peut être associéde à un raccourcissement de l’oesophage.

Les symptômes

Le plus souvent une hernie hiatale est de petite taille et est asymptomatique.
Le diagnostic de hernie hiatale peut être découvert par hasard lors d’un examen (scanner, gastroscopie) ou bien en raison de symptômes variés :

• Symptômes de reflux gastro-oesophagien : remontées ou brulures acides ascendantes en arrière du thorax, majoré par certains aliments et en position couchée ou penchée en avant,
• symptômes respiratoires,
• douleurs thoraciques , oppression thoracique (il faudra alors éliminer une pathologie cardiaque),
• douleurs abdominales,
• difficultés à avaler, blocages alimentaires (rares),
• occlusion intestinale aigue (en cas de complication),
• anémie ou hémorragie digestive (en cas de complication).

Diagnostic

Le bilan d’une hernie hiatale doit comprendre une gastroscopie au minimum.
En cas de suspicion de complication ou de symptômes, il faudra réaliser d’autres examens qui pourront être :

• Un scanner thoraco-abdominal,
• une radiographie de transit oesophagien (TOGD),
• une manométrie oesophagienne (recherche d’un trouble moteur de l’oesophage),
• une pH-métrie de l’oesophage (recherche d’un reflux),
• un bilan cardiaque et pulmonaire.

Quand et pourquoi faut-il opérer ?
La hernie hiatale est souvent associée à la maladie de reflux gastro-oesophagien.
En cas de reflux sévère et important associé à une hernie hiatale, une intervention chirurgicale de cure de hernie hiatale (intervention de Nissen) peut être proposée si
les médicaments anti-acides ne sont pas efficaces.

En cas de symptômes non digestifs (difficultés à respirer, douleurs thoraciques, occlusion, anémie…), une intervention chirurgicale pourra être proposée également après un bilan complet.

Le traitement :
Une hernie hiatale sans symptome ne nécessite ni traitement, ni surveillance.
En cas de hernie hiatale avec reflux, un traitement par anti-acides est proposé en premier lieu. En cas de résistance ou traitement ou de rechute précoce à l’arrêt du traitement, une intervention doit être envisagée.

En cas de hernie hiatale avec autres symptômes extradigestif, une intervention doit également être envisagée.
Lors d’une intervention programmée pour cure de hernie hiatale, celle-ci est réalisée par coelioscopie et lors d’une courte hospitalisation, permettant un retour rapide aux activités quotidiennes.

La cure de hernie hiatale

L’intervention consiste à replacer l’estomac et la jonction oesophagienne dans l’abdomen, ainsi que réparer le diaphragme et réaliser un montage anti-reflux. Une fois l’estomac réintégré dans l’abdomen, les piliers du diaphragme sont réparés par des sutures simples ou bien parfois mise en place d’une prothèse de renforcement.

Le montage anti-reflux consiste à réaliser une cravate par une partie de l’estomac autour de la région oeso-gastrique (Intervention de Nissen ou de Toupet). Dans des rares cas si l’oesophage est trop court, un allongement de celui ci doit être réalisée (intervention de Collis).

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Dans la très grande majorité des cas, elle est pratiquée par coelioscopie (chirurgie mini-invasive avec caméra et micro-instruments permettant un retour rapide au domicile et peu de douleurs).
Ce n’est qu’en cas de difficultés opératoires ou d’antécédents de chirurgie abdominale lourde qu’elle est réalisée par voie ouverte.

Quatre ou cinq petites incision sont pratiquées sur l’abdomen, afin d’introduire une caméra et des instruments pour opérer. Cette intervention dure environ 30 à 60 minutes et est effectuée lors d’une courte hospitalisation.
L’avantage de cette technique mini-invasive est la diminution des douleurs, le retour plus rapide aux activités quotidiennes.

Consultation

Le patient est adressé au chirurgien par son médecin traitant ou le gastroentérologue.
Il est important d’amener en consultation l’ensemble des courriers et des examens réalisés, mêmes anciens.

Au terme de la consultation, le chirurgien explique au patient sa pathologie, et les différentes possibilités de traitement. L’ensemble de la stratégie de prise en charge est expliqué en détail : le principe, les risques et complications potentielles d’une intervention sont expliqués également.
Le chirurgien remet au patient les examens préopératoires éventuels à réaliser : prise de sang, consultation anesthésique…

Hospitalisation

La cure de hernie hiatale est réalisée lors d’une courte hospitalisation. Il est impératif d’avoir apporté l’ensemble du dossier médical pour l’intervention, ainsi que la fiche de consentement à l’intervention signée. Lors de l’admission à la clinique, le patient est installé, puis préparé pour le bloc opératoire où il sera accueilli par les équipes d’anesthésie et de chirurgie.

Intervention chirurgicale

L’intervention dure environ 60 minutes. Elle réalisée par coelioscopie. Il s’agit d’une intervention dont le taux de complications est faible. Dans des cas rares il est nécessaire de convertir la coelioscopie en chirurgie ouverte. Parfois, un drain abdominal ou thoracique peut parfois être laissé en place quelques jours. La plaie opératoire est refermée à l’aide d’un fil résorbable.

Période postopératoire

Après quelques heures en salle de réveil, le patient est transféré dans sa chambre.

Les boissons sont autorisées le soir de l’intervention, tout comme le lever et la marche. Le lendemain une radiographie de transit (TOGD) est réalisée, puis la reprise progressive de l’alimentation est autorisée. Après cure de hernie hiatale l’alimentation doit être mixée pendant quelques semaines, puis élargie progressivement. Lors des premiers jours postopératoires, le patient peut ressentir une gêne au niveau de la zone opérée ou des orifices de coelioscopie, ce qui est normal.

Une difficulté à avaler et une petite perte de poids est aussi normale pendant quelques semaines (4 à 6 semaines).
Cette intervention est assez peu douloureuse, et l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale est à l’écoute pour la gestion optimale de la douleur postopératoire.

Retour à domicile et consignes postopératoires

Le patient est autorisé à quitter le service d’hospitalisation après validation par le chirurgien.
En quittant le service, l’infirmière transmettra au patient :

• Less papiers administratifs de sortie,
• le compte-rendu d’hospitalisation et le compte-rendu opératoire,
• les modalités d’un traitement antalgique,
• un arrêt de travail, d’une durée de 2 à 3 semaines selon les cas,
• un bon de transport si nécessaire,
• un rendez-vous de consultation postopératoire et les consignes à suivre.

Consultation postopératoire

La consultation postopératoire permet de s’assurer de l’absence d’anomalie suite à l’opération et vérifier la bonne cicatrisation des plaies. Elle est réalisée environ 3 semaines après l’intervention. Au moindre problème postopératoire, il est nécessaire de consulter plus tôt le chirurgien (ou le service des urgences).

Elles sont en général très simples.

La cicatrice

La plaie est fermée avec un fil résorbables passant sous la peau (non visible) et un pansement imperméable autorisant la douche qui est autorisée dès le premier jour postopératoire, mais le bain est contre-indiqué jusqu’à la consultation avec le chirurgien, soit 2 semaines minimum. Le pansement peut être enlevé au cinquième jour postopératoire et la douche est autorisée avec un savon classique. Une crème cicatrisante peut être prescrite par le chirurgien pour accélérer la cicatrisation en réalisant de petits massages doux à partir du 10ème jour postopératoire.

Dans de très rares cas, une infection de la cicatrice ou une cicatrice hypertrophique dite « chéloïde » peut survenir et nécessitera une prise en charge.

Activités sportives, port de charges lourdes

Pendant la convalescence (jusqu’à 4 semaines), les activités quotidiennes sont autorisées (marcher, faire ses courses, conduire une voiture, rouler à vélo). Une activité sportive soutenue pourra être reprise environ 1 mois après l’intervention, de manière progressive sur 1 à 2 semaines. Le port de charges lourdes doit être évité pendant cette même période (1 mois minimum). Classiquement on limite le port de charges lourdes à 8-10 kg maximum (1 « pack » d’eau).

Alimentation et transit intestinal après l’opération

L’alimentation après cure de hernie hiatale doit suivre un régime spécifique, dit « alimentation mixée et lisse » pendant 1 mois, qui vous sera expliqué en détail par la diététicienne. Après cure de hernie hiatale, des difficultés à avaler sont classiques et normales, et occasionnent souvent perte de poids de quelques kilos après l’opération (3 à 5 kilos en général). Le transit intestinal est également normal dans la majorité des cas, mais il peut parfois survenir un ballonnement et une aérophagie.

Les risques sont faibles pour une cure de hernie hiatale. Ils dépendent de plusieurs facteurs: le volume de la hernie hiatale, son ancienneté, l’état de l’oesophage (oesophage court ou non), le patient (traitement par aspirine, anticoagulants, obésité). Certains risques sont communs à tout acte chirurgical abdominal : hémorragie ou infection, plaie d’un viscère (estomac, rate, vaisseaux), conversion de la coelioscopie en chirurgie classique ouverte.
D’autres risques sont plus spécifiques à la chirurgie de la hernie hiatale :

• Plaie de la plèvre (membrane pulmonaire) occasionnant un pneumothorax qui sera traité par la mise en place d’un drain thoracique temporaire,
• plaie de l’oesophage, de la rate, de l’estomac.

Après l’intervention, des séquelles de l’opération peuvent survenir :

• Gastroparésie : lenteur à la vidange de l’estomac,
• aérophagie et ballonnement,
• récidive de la hernie hiatale : rarement symptomatique,
• dysphagie persistante : difficultés à avaler qui pourra être traitée par une nouvelle intervention ou des dilatations endoscopiques.

> Fiche d'information - Hernie hiatale