Découvrir la cholécystectomie en vidéo
- La Cholécystectomie
Il s’agit de l’ablation de la vésicule biliaire. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Dans la très grande majorité des cas, elle est pratiquée par coelioscopie (chirurgie mini-invasive avec caméra et micro-instruments permettant un retour rapide au domicile et peu de douleurs). Ce n’est qu’en cas de difficultés opératoires ou d’antécédents de chirurgie abdominale lourde qu’elle est réalisée par voie ouverte en réalisant une incision sous les côtes droites.Trois ou quatre petites incision sont pratiquées sur l’abdomen, afin d’introduire une caméra et des instruments pour opérer. Cette intervention dure environ 30 à 60 minutes et est effectuée dans la grande majorité des cas en ambulatoire. La vésicule est extraite par un des orifices réalisés pour le passage des instruments.
L’avantage de cette technique mini-invasive est la diminution des douleurs, le retour plus rapide aux activités quotidiennes.
- Définition de la vésicule biliaire
La vésicule biliaire est un organe collé contre le foie, en haut et à droite de l’abdomen. C’est un réservoir pour la bile, liquide produit par le foie pour la digestion, notamment des graisses. La vésicule se rempli en dehors des repas et se contracte pour se vider pendant les repas. Elle est reliée à la voie biliaire principale (canal cholédoque) qui va se jeter dans l’intestin juste après l’estomac (dans le duodénum) après avoir rejoint le canal pancréatique qui permet d’amener à l’intestin le liquide pancréatique pour la digestion des protéines.
La maladie lithiasique biliaire
De fait de son rôle de réservoir, lorsque la bile stagne dans la vésicule, il existe des phénomènes chimiques provoquant la formation de cristaux de bile qui vont augmenter progressivement de taille pour former des petites pierres, appelées calculs (ou lithiase). Ces calculs peuvent ressembler à du sable, ou bien être plus gros, jusqu’à plusieurs centimètres de diamètre.
La présence de calculs biliaires est très fréquente chez l’adulte : 20% de la population présente des calculs biliaire. Cependant, la présence de calculs dans la vésicule ne justifie pas une intervention chirurgicale : en effet, pour dix patients présentant des calculs, seulement deux vont présenter des symptômes (20%). C’est pourquoi une intervention n’est justifiée que chez les patients symptomatiques.
Les symptômes de la lithiase biliaire
Il existe plusieurs types de symptômes évoquant une maladie lithiasique biliaire :
- La colique hépatique : lorsqu’un calcul se bloque à l’entrée de la vésicule, empêchant l’écoulement de la bile dans le canal biliaire principal. Il existe une douleur dans la partie supérieure de l’abdomen, pouvant irradier dans le dos. Des nausées ou vomissements peuvent être associés. Classiquement, elle survient le soir, quelques heures après un repas riche. La douleur dure quelques heures, et il n’existe pas de fièvre car le calcul se débloque et retombe au fond de la vésicule. Dans ces cas, une intervention est nécessaire à distance, de façon programmée dans le mois qui suit la première crise.
Complications des calculs biliaires
- Si le calcul reste enclavé dans la vésicule, les douleurs se poursuivent et une cholécystite apparaît : il s’agit d’une infection de la vésicule biliaire, qui nécessite une prise en charge en urgence par chirurgie et antibiotiques.
- En cas de passage du calcul dans le canal biliaire principal, deux pathologies peuvent survenir :
- une pancréatite aigue : il s’agit d’une inflammation du pancréas dûe au passage du calcul qui va obstruer la canal pancréatique et provoquer une inflammation et une autodigestion du pancréas. Il s’agit d’une urgence nécessitant une hospitalisation et un traitement médical par perfusion. Une intervention pour pratiquer une cholécystectomie est nécessaire, en général à distance de la poussée aigue de pancréatite (six semaines plus tard). Une pancréatite est potentiellement grave, certains cas pouvant nécessiter une hospitalisation en réanimation de plusieurs jours.
- une angiocholite : il s’agit d’une infection du canal biliaire principal due au blocage à l’écoulement de la bile par le calcul qui est coincé dans le canal cholédoque. Il existe dans ces cas des douleurs, de la fièvre, puis un ictère (jaunisse). Dans ces cas, il est nécessaire de réaliser une sphinctérotomie endoscopique (retrait du calcul par endoscopie) ou bien une chirurgie du canal cholédoque. Dans les cas graves, des abcès du foie peuvent se former, nécessitant un traitement antibiotique prolongé.
Diagnostic
Pour confirmer la présence d’une maladie de la vésicule biliaire, plusieurs examens sont nécessaires :
- Une prise de sang : elle peut montrer une inflammation sanguines, et / ou une perturbation des paramètres biologiques du foie (transaminases, gamma GT…),
- un examen radiologique : une échographie suffit habituellement au diagnostic. Dans certains cas, d’autres examens complémentaires peuvent être nécessaires : scanner abdominal, IRM biliaire, ou écho-endoscopie.
Pourquoi faut-il opérer ?
En cas de symptômes de calculs biliaires, une ablation de la vésicule (cholécystectomie) est justifiée car il existe un risque de récidive qui est important. En cas de récidive, celle-ci peut-être plus grave, et peut par exemple provoquer une pancréatite aigue ou une angiocholite dont le traitement est plus complexe que celui d’une simple colique hépatique.
Il est admis et recommandé que tout calcul biliaire symptomatique doive être traité.
Le traitement
Il n’existe pas de médicament ou de technique pour dissoudre les calculs qui ait fait preuve d’une efficacité prouvée. Le seul traitement définitif de la maladie lithiasique biliaire est la cholécystectomie (ablation de la vésicule).
En cas de calcul dans le canal principal du foie, deux possibilités peuvent exister pour le retirer : une sphinctérotomie endoscopique (intervention par le gastro-entérologue ; sous endoscopie et anesthésie générale), ou bien la chirurgie du canal cholédoque.
Lors d’une intervention programmée pour cholécystectomie, celle-ci est réalisée par coelioscopie et en ambulatoire, permettant un retour rapide aux activités quotidiennes.
Les autres maladies de la vésicule biliaire
- Polypes vésiculaires : si ils mesurent plus de 1 cm, une cholécystectomie est recommandée devant le risque de dégénérescence en cancer,
- cancer de la vésicule biliaire : il s’agit d’une maladie rare nécessitant une ablation de la vésicule biliaire et d’une partie du foie (segment IV et V du foie, associé à un curage ganglionnaire). Parfois, un petit cancer de la vésicule peut être découvert suite à l‘analyse de la vésicule opérée pour calculs. Selon les cas, une surveillance simple ou une réintervention est nécessaire.
- Le parcours de soins
Consultation
Le patient est adressé au chirurgien par son médecin traitant ou le gastro-entérologue. Il est important d’amener en consultation l’ensemble des courriers et des examens réalisés, mêmes anciens.
Au terme de la consultation, le chirurgien explique au patient sa pathologie, et les différentes possibilités de traitement. L’ensemble de la stratégie de prise en charge est expliqué en détail : le principe, les risques et complications potentielles d’une intervention sont expliqués également.
Le chirurgien remet au patient les examens préopératoires éventuels à réaliser : prise de sang, consultation anesthésique…
Hospitalisation
La cholécystectomie est réalisée en ambulatoire dans la majorité des cas, permettant au patient d’entrer à la clinique le matin de l’intervention, puis d’en sortir dans l’après midi. Il est impératif d’avoir apporté l’ensemble du dossier médical pour l’intervention, ainsi que la fiche de consentement à l’intervention signée. Lors de l’admission à la clinique, le patient est installé, puis préparé pour le bloc opératoire où il sera accueilli par les équipes d’anesthésie et de chirurgie.
Période postopératoire
Après quelques heures en salle de réveil, le patient est transféré dans sa chambre. Boissons et alimentation sont reprises le jour de l’intervention, tout comme le lever et la marche. Une fois la visite postopératoire réalisée par le chirurgien et le médecin anesthésiste, le patient pris en charge en ambulatoire peut rentrer à domicile, avec un accompagnant.
Lors des premiers jours postopératoires, le patient peut ressentir une gêne au niveau de la zone opérée ou des orifices de coelioscopie, ce qui est normal. Cette intervention est assez peu douloureuse, et l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale est à l’écoute pour la gestion optimale de la douleur postopératoire.
Retour à domicile et consignes postopératoires
Le patient est autorisé à quitter le service d’hospitalisation après validation par le chirurgien.
En quittant le service, l’infirmière transmettra au patient :
- Les papiers administratifs de sortie,
- le compte-rendu d’hospitalisation et le compte-rendu opératoire,
- les modalités d’un traitement antalgique,
- un arrêt de travail, d’une durée de 2 à 3 semaines selon les cas,
- un bon de transport si nécessaire,
- un rendez-vous de consultation postopératoire et les consignes à suivre.
Consultation postopératoire
La consultation postopératoire permet de s’assurer de l’absence d’anomalie suite à l’opération et vérifier la bonne cicatrisation des plaies. Elle est réalisée environ 4 semaines après l’intervention. Au moindre problème postopératoire, il est nécessaire de consulter plus tôt le chirurgien (ou le service des urgences).
- Suites opératoires
Elles sont en général très simples.
La cicatrice
La plaie est fermée avec un fil résorbable passant sous la peau (non visible) et de la colle biologique cutanée ou un pansement autorisant la douche
Dans de très rares cas, une infection de la cicatrice ou une cicatrice hypertrophique dite « chéloïde » peut survenir et nécessitera une prise en charge.
Activités sportives, port de charges lourdes
Pendant la convalescence (jusqu’à 3 semaines), les activités quotidiennes sont autorisées (marcher, faire ses courses, conduire une voiture, rouler à vélo). Une activité sportive soutenue pourra être reprise environ 1 mois après l’intervention, de manière progressive sur 1 à 2 semaines. Le port de charges lourdes doit être évité pendant cette même période (1 mois). Classiquement on limite le port de charges lourdes à 8-10 kg maximum (1 « pack » d’eau).
Alimentation et transit intestinal après l’opération
L’alimentation après cholécystectomie doit être normale, mais en évitant cependant pendant quelques semaines les aliments trop gras. Le transit intestinal est également normal dans la majorité des cas. Il peut exister des diarrhées pendant quelques jours, mais les choses rentrent dans l’ordre rapidement.
- Risques et complications potentielles
Les risques sont faibles pour une cholécystectomie programmée, mais augmentent sensiblement lors d’une intervention en urgence. Ils dépendent de plusieurs facteurs: l’état de la vésicule (infection aigue ou chronique de la vésicule), le patient (traitement par aspirine, anticoagulants, obésité, anomalie anatomique de la vésicule). Certains risques sont communs à tout acte chirurgical abdominal : hémorragie ou infection, plaie d’un viscère (colon, intestin, vaisseaux), conversion de la coelioscopie en chirurgie classique ouverte.D’autres risques sont plus spécifiques à la chirurgie de la vésicule biliaire :
- Plaie de la voie biliaire principale (<1%) : elle peut être diagnostiquée pendant l’intervention (et donc réparée en même temps) ou bien après l’intervention, pouvant nécessiter une réintervention,
- plaie des vaisseaux hépatiques (<1%) : elle est diagnostiquée pendant l’intervention et est réparée dans le même temps.
- Liens utiles
> Fiche d'information - la cholécystectomie ou ablation de la vésicule biliaire